Weltweite Gefahr

Warum hat das Problem der multiresistenten Erreger (MRE) in den vergangenen Jahren so zugenommen?
Bakterien haben sich seit jeher gegen natürlich vorkommende Antibiotika, die z. B. von Pilzen produziert werden, wehren müssen. Dann wurden aus der Natur gewonnene und auch künstliche Antibiotika entwickelt. Sie werden seit Jahren übermäßig eingesetzt, in der Medizin am Menschen zum Beispiel, aber auch in der Tiermast. Wenn Bakterien Antibiotika massiv ausgesetzt sind, bilden sich Resistenzen heraus. Das kann in Krankenhäusern, in Laboren und auch in der Pharmaproduktion geschehen. Es passiert in der Praxis vor allem dann, wenn ein Antibiotikum zu ungezielt und zu oft verschrieben wird. Besonders gefährlich wird es, wenn Antibiotika in die Umwelt gelangen und dort auf ohnehin schon resistente Erreger treffen. Dann wirken sie dort wie ein Inkubator und heizen die Bildung von Multiresistenzen an.

Gegen diese Erreger gibt es wirklich kein Gegenmittel?
Heute gibt es meist noch zwei bis drei Antibiotika, die gegen extrem multiresistente Erreger wirken. Aber das ist nicht viel, wir stehen allmählich mit dem Rücken zur Wand. Wenn die Entwicklung so weitergeht, haben wir irgendwann kein wirkungsvolles Antibiotikum mehr gegen bestimmte „Keime“. Das macht Angst.

Warum ist das Problem in Entwicklungs- und Schwellenländern wie Indien noch ernster als bei uns?
Es gibt einen massiven Verbrauch an Antibiotika. Sie werden ohne Verschreibungspflicht ausgegeben und sind verhältnismäßig billig. Ein Problem ist vielfach natürlich auch fehlende Hygiene. Laut einer Studie sterben in Indien jährlich etwa 60 000 Neugeborene an Infektionen durch MRE. Außerdem wird in Indien nicht getestet, welche krankmachenden Bakterien Patienten im Körper haben und welche Antibiotika dafür eingesetzt werden müssen. Häufig ist die Technologie dafür gar nicht vorhanden. In vielen Ländern ohne ausreichende mikro­biologische Diagnostik werden verschiedene Antibiotika einfach nach dem Prinzip „Trial and Error“ eingesetzt. An der Uniklinik Leipzig testen wir beispielsweise standardmäßig auf 24 Substanzen, aber das ist so nicht überall Standard. Die Sensibilität für das Problem hat sich auch in Deutschland erst in den vergangenen Jahren entwickelt. Wir lernen jeden Tag über die Globalisierung von Erregern und Resistenzmechanismen hinzu. In Indien ist das Bewusstsein für die Situation im Gesundheitswesen wie auch in der Umwelt noch unzureichend entwickelt.

Wie sind Sie darauf gekommen, dort nach multiresistenten Erregern zu suchen?
Wir screenen in Leipzig schon länger alle Patienten, die in ausländischen Krankenhäusern oder als Touristen im Ausland waren, bei der Krankenhausaufnahme auf MRE. Das Vorkommen von bestimmten MRE bei Indienreisenden war auffällig hoch. Wir wollten wissen, warum. Da kam der NDR mit ins Spiel, der sich auch für das Thema interessiert hat und einen Film darüber machen wollte. Also sind wir gemeinsam nach Hyderabad gefahren. Dort zeigten unsere Wasserproben, dass sehr problematische Erreger in großer Zahl in der freien Umwelt vorkommen, und dass in der direkten Umgebung von Produktionsstätten der Pharmaindustrie sehr hohe Konzentrationen von Antibiotika und auch Antimykotika vorhanden sind. Das ist besorgniserregend. Die Quelle der MRE sind aller Wahrscheinlichkeit nach vor allem die Ausscheidungen von Menschen und Tieren, zusätzlich wird das Resistenzproblem über die Abwässer der Pharmaindustrie weiter „angeheizt“. Wir haben darüber nicht nur einen Film gemacht, sondern die Ergebnisse mit einer systematischen, wissenschaftlichen Studie belegt (siehe Lübbert et. al., 2017).

Wie sieht es in Afrika aus?
Dort gibt es ähnliche Probleme wie in Indien. Aber es gibt noch gar keine Erfassung. Wenn Sie da genau hingucken, finden Sie wahrscheinlich noch mehr Resistenzprobleme als bisher bekannt. Es gibt in Afrika aber keine nennenswerte Pharmaproduktion, aus der Antibiotika in die Umwelt gelangen könnten. Afrika hat aber ein anderes Problem: Die Qualität der Medikamente, die zu uns nach Europa kommen, wird wenigstens geprüft, wenn auch nicht die genauen Umstände ihrer Herstellungsmethode. Aber die Medikamente, die aus Indien und China nach Afrika geliefert werden, sind oftmals von geringerer Qualität. Afrika bekommt das Zeug, das nicht weltmarktfähig ist.

China ist ebenso ein riesiger Pharmaproduzent. Wie sind die Bedingungen dort?
In China gibt es einen großen Unterschied. Ich glaube, die Infrastruktur der Industrie ist besser als in Indien. In China sind die Unternehmen an die reguläre Wasserversorgung angeschlossen. In Indien lassen sie den ganzen Tag lang Wasser in Tankwagen anliefern. Meist gibt es keine systematische Abwasserentsorgung. Vieles erinnert an die Frühzeiten der industriellen Revolution in Europa. Über China wissen wir aber auch nicht so viel. Dort verhindert das autokratische System unabhängige Recherchen. In Indien können sich Journalisten und Wissenschaftler frei bewegen, also kann man Probleme besser ausleuchten. Beide Länder hängen zusammen. Die Grundstoffe für die Antibiotika kommen meist aus China und werden in Indien weiterverarbeitet. Dann wird es von den westlichen Pharmakonzernen einfach umgelabelt und kommt mit gigantischen Gewinnspannen auf den Markt. Das bleibt alles sehr intransparent, was dem Interesse der Industrie entspricht.

Was sagen denn die indischen Pharmakonzerne zu den Vorwürfen?
Sie weichen der Diskussion aus. Im Moment stehen womöglich noch die Renditeziele im Vordergrund. Sie machen es sich einfach, bagatellisieren und leugnen alles. Die Pharmafirmen haben eine Gegenstudie vorgelegt, der zufolge die Belastung mit MRE um Industrieanlagen nicht höher ist als anderswo im Land. Aber die Beweisführung der Studie steht auf methodisch ganz schwachen Füßen. Stolz darauf, dass Indien diesen Industriezweig so ausgebaut hat und nun die ganze Welt dort Tabletten kauft, spielt bestimmt auch eine Rolle. Das ist wie bei uns vor 30 Jahren – und die Dieselprobleme der deutschen Autoindustrie zeigen, dass sich Umweltbewusstsein auch bei uns noch nicht überall dort durchgesetzt, wo es nötig wäre. Und dass es an effektiven Kontrollen nicht nur in Indien mangelt.

Was sollte jetzt geschehen, um das Problem MRE einzudämmen?
Wenn wir jetzt mit dem Zeigefinger kämen und den Indern Bedingungen diktieren, wie sie künftig Arzneimittel produzieren sollen, löst das sicher einen Abwehrreflex aus. So geht es sicher nicht. Wir müssen aber in der internationalen Diskussion einige Dinge klar machen:

• Erstens: Wir haben ein Problem, und es ist größer als angenommen.
• Zweitens: Bei der Produktion von Antibiotika dürfen diese Substanzen unter keinen Umständen in die Umwelt gelangen, das heißt, es muss rückstandsfrei produziert werden. Das ist eigentlich auch so festgelegt, es funktioniert aber nicht.
• Drittens: Jedes Land muss Verantwortung übernehmen, denn es geht um die Gesundheit seiner Bevölkerung und der Weltbevölkerung.

In den schlimmsten Fällen müssen Regierungen Fabriken schließen oder sie zur Modernisierung zwingen.

Und die westlichen Pharmakonzerne?
Die stehen natürlich auch in der Pflicht. Sie müssten die Herkunftswege ihrer Medikamente transparent machen. Es muss auf der Verpackung klar erkennbar sein, wo welche Inhaltsstoffe wie verarbeitet wurden. Das können mir derzeit weder die Vertriebsmitarbeiter noch das höhere Management sagen, wenn ich sie frage. Die Produktionsstandorte ändern sich auch ständig, da entscheiden dann drei Cent pro Tablette weniger über einen Wechsel zu einem anderen Hersteller. Mit einer Kennzeichnungspflicht würde man die Intransparenz aufbrechen und könnte auch erkennen, wo welche Profite draufgeschlagen werden. Das ist ähnlich wie in der Textilbranche.

Wie sollte es politisch weitergehen?
Es wäre schade, wenn unsere Initiative nur ein Strohfeuer bliebe. Ich hoffe, es entwickelt sich nun ein Bewusstsein in der Öffentlichkeit, in Wirtschaft und Politik über die globale Gefahr der MRE. Ich denke, es gibt die Chance, dass es bei dem anstehenden G20-Treffen ein Thema sein wird. Das wäre genau das richtige Forum, um das Thema anzupacken. Da sitzen auch Indien und China mit am Tisch. Das wäre enorm wichtig. Außerdem stößt unsere Studie in der wissenschaftlichen Community auf breites Interesse. Das weckt auch Hoffnungen. Wir müssen Forschung und Evidenz vorantreiben und verbessern.

Christoph Lübbert ist Leiter des Fachbereichs Infektions- und Tropen­medizin am Universitäts­klinikum Leipzig.
christoph.luebbert@medizin.uni-leipzig.de

Links

ARD-Dokumentation über multiresistente „Keime“ in Verbindung mit indischen Pharmafirmen:
http://www.daserste.de/information/reportage-dokumentation/dokus/videos/der-unsichtbare-feind-video-102.html

Lübbert, C., et al., 2017: Environmental pollution with antimicrobial agents from bulk drug manufacturing industries in Hyderabad, South India, is associated with dissemination of extended-spectrum beta-lactamase and carbapenemase-producing pathogens.
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs15010-017-1007-2