Problem ­Antibiotika-Resistenz

Die Ursachen für die Ausbreitung von Resistenzen sind sehr komplex, und dementsprechend komplex sind auch die notwendigen Gegenmaßnahmen. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat 2016 einen Aktionsplan zu bakteriellen Resistenzen veröffentlicht. Auch die Europäische Kommission hat bereits 2011 eine Strategie beschlossen, und die Bundesregierung bündelt ihre Maßnahmen im Programm DART 2020 (Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie). Werden diese Pläne der Komplexität der Aufgabe gerecht? Oder handelt es sich nur um schöne Worte auf Papier, die nichts ändern?

Auf Initiative der BUKO Pharma-Kampagne, einer entwicklungspolitischen Organisation, und der Universität Bielefeld erörterten Experten aus unterschiedlichen Fachrichtungen bei einer Tagung diese Fragen. Als Leitmotiv stand das Prinzip des rationalen Arzneimittelgebrauchs. Das bedeutet: Antibiotika nur dann einsetzen, wenn es wirklich sinnvoll ist, und dann die Behandlung auch korrekt ausführen. Was sich ändern muss, kann in fünf Handlungsfelder gegliedert werden.

1. Handlungsfeld: Arztpraxis

Weltweit gibt es eine massive Fehlversorgung mit Antibiotika. Ärzte verordnen sie häufig, ohne dass es notwendig oder sinnvoll wäre. Erkältungen und Grippe werden von Viren ausgelöst. Antibiotika sind hier wirkungslos, dennoch werden sie verschrieben. Häufig werden Breitbandantibiotika verordnet, wo eigentlich eine gezielte Behandlung mit einem bestimmten Antibiotikum sinnvoller wäre, und überall werden standardmäßig Reserveantibiotika eingesetzt, die eigentlich für besonders schwierige Therapiesituationen vorbehalten sind. Damit handeln viele Ärzte gegen die medizinischen Leitlinien und eigentlich wider besseres Wissen.

In Deutschland sind Antibiotika rezeptpflichtig. Da aber Patienten oft nur unzureichend über die richtige Anwendung aufgeklärt werden, beenden sie die Therapie gerne zu früh. Die verbliebenen Tabletten werden dann aufbewahrt und als Selbstmedikation ein andermal weiterverwendet – gerne bei viralen Infekten. Eine bessere Aufklärung der Verbraucher täte hier not.

Das Handeln der Ärzte ließe sich verbessern, wenn sie eine Rückmeldung zu ihrem Verschreibungsverhalten bekämen. In den skandinavischen Ländern ist das bereits der Fall. Dort werden die Verschreibungsdaten zentral staatlich gesammelt und ausgewertet. Der Erfolg: Im europäischen Vergleich sind dort sowohl die Verschreibungsmengen wie auch die Resistenzen am niedrigsten.

2. Handlungsfeld: Klinik

Auch in Krankenhäusern werden Antibiotika oft nicht entsprechend den Leitlinien verwendet. Ursache ist häufig Unkenntnis über die genauen Erreger und die Resistenzprofile. Auch der Zeitdruck beim Personal führt oft dazu, dass notwendige Hygienemaßnahmen nicht eingehalten werden. In Deutschland werden multiresistente Krankenhauskeime meist direkt übertragen – also durch Kontakt von Person zu Person. Entsprechende Hygiene und mehr Personal wären die wichtigsten Maßnahmen dagegen.

Außerdem muss die zielgerichtete Anwendung der richtigen Antibiotika gefördert werden. Dazu muss die Diagnostik verbessert und beschleunigt werden. Diese fehlt in vielen Ländern oft vollständig, aber selbst in Deutschland ist die Realität häufig noch weit vom Ideal entfernt.

Interessant ist der Gedanke eines Ampelsystems. Die Wirkstoffe könnten in Gruppen eingeteilt werden: „Grün“ dürfen alle Ärzte verschreiben, „Gelb“ nur Fachärzte und „Rot“ nur Ärzte mit infektiologischer Zusatzqualifikation. Selbst wenn so eine Regelung rechtlich nur schwer durchzusetzen wäre, könnte mit einem Ampelsystem doch der Austausch unter den Ärzten gefördert werden.

3. Handlungsfeld: Tierhaltung

In der Tierhaltung zur Nahrungsmittelerzeugung werden massenhaft Antibiotika eingesetzt. Leistungsförderung in der Mast mit Antibiotika ist zwar in Europa verboten, wird aber weltweit dennoch praktiziert. Die bisher in Europa ergriffenen Maßnahmen, den Einsatz von Antibiotika zu erfassen, zu kontrollieren und zu beschränken, sind noch lange nicht ausreichend. Manche Länder – etwa die Niederlande und Dänemark – haben in den vergangenen Jahren enorme Fortschritte erzielt. In Deutschland ist die Situation nach wie vor unbefriedigend. Ein Problem ist das so genannte Dispensierrecht. Deutsche Tierärzte verschreiben und verkaufen Medikamente in Personalunion. Das führt dazu, dass manche Tierärzte sich fast ausschließlich über den Verkauf von Medikamenten finanzieren. Mengenrabatte der Hersteller tun ein Übriges, so dass viel zu viele Antibiotika verordnet werden.

Hoher Verbrauch ist eng mit der Frage verknüpft, welche Art von Landwirtschaft betrieben wird. In einer industrialisierten Landwirtschaft sind viele Tierrassen einseitig auf schnelle Gewichtszunahme, Maximierung bestimmter Premium-Fleischstücke (Brustfilet) oder hohe Milchleistung gezüchtet. Das geht zu Lasten der Tiergesundheit und der Widerstandskraft. Beim Geflügel sorgen hohe Bestandsdichten – also viele Tiere auf wenig Raum – für Stress und eine schnelle Ausbreitung von Infektionen. Da eine Infektion schnell den vorzeitigen Tod für alle Tiere bedeuten würde, wird routinemäßig sämtliches Geflügel mit Antibiotika gefüttert.

Statt die Tiere möglichst gesund zu halten, werden sie mit Medikamenten an eine billige Massenproduktion angepasst. Dieses Phänomen betrifft nicht mehr nur Nordamerika und Europa, sondern längst auch Asien, Afrika und Lateinamerika. Einige global agierende Anbieter dominieren den Markt mit wenigen Hochleistungsrassen, die nicht den unterschiedlichen Klimabedingungen angepasst sind.

Hier muss gegengesteuert werden. Das Hauptziel heißt: Tiergesundheit stärken, um den Bedarf für Antibiotika zu senken – Robustheit statt Menge. Notwendig sind regional und klimatisch angepasste Rassen. Impfungen können den Infektionsdruck senken. Weniger Transporte bedeuten weniger Stress für die Tiere und weniger Ausbreitung von Krankheitserregern.

4. Handlungsfeld: internationale Zusammenarbeit

Entwicklungspolitisch gibt es auch viel zu tun. In vielen Ländern sind die Voraussetzungen eher so, dass sie die Resistenzbildung fördern, anstatt sie zu begrenzen. Häufig sind Antibiotika rezeptfrei und problemlos überall erhältlich, die Arzneimittelmärkte sind unkontrolliert, und Selbstmedikation ist an der Tagesordnung. Viele Länder führen keine systematische Erfassung von Verbrauch und Resistenzen durch, oft fehlt die erforderliche Diagnostik. Der WHO-Aktionsplan geht diese Herausforderung an und soll vor allem die armen Länder dabei unterstützen, solche Strukturen aufzubauen. Das geht nicht ohne Basisgesundheitssysteme, und die Unterstützung muss langfristig sein.

5. Handlungsfeld: Forschung und Entwicklung

Fast alle gängigen Wirkstoffe gehen auf Entdeckungen der 1940er bis 1960er Jahre zurück, dementsprechend wirken sich die Resistenzen mehr oder weniger auf alle bekannten Wirkstoffe aus. Seit vielen Jahren wurden kaum noch neue antibiotische Wirkstoffklassen entwickelt. Die Pharmaindustrie hatte kein Interesse daran, da Antibiotika nicht profitabel genug sind. Die so entstandene Forschungslücke muss also dringend geschlossen werden. Erstens muss die Forschung und Entwicklung neuer Wirkstoffklassen öffentlich gefördert werden, denn die Industrie tut von allein nichts. Zweitens: Die neuen Produkte müssen weltweit verfügbar und bezahlbar sein. Drittens: Sie sollen so zurückhaltend als möglich eingesetzt werden, um die unvermeidliche Entstehung neuer Resistenzen möglichst lange hinauszuzögern.

Diese Bedingungen kann eine kommerziell orientierte Forschung nicht erfüllen. Sie ist genau auf das Gegenteil ausgelegt: keine Zurückhaltung, sondern möglichst viel verkaufen, und das zu möglichst hohem Preis. Also sind alternative Modelle nötig. Diskutiert werden unter anderem ein internationaler Forschungsfonds, der die Entwicklung finanzieren könnte, oder Forschungsprämien. Wesentlich ist hierbei: Ohne eine öffentliche Finanzierung geht nichts.

Ein erster Schritt ist bereits getan. Die WHO hat gemeinsam mit der Drug for Neglected Diseases Initiative DNDi das Projekt GARD ins Leben gerufen. Dort sollen Antibiotika genau mit den genannten Rahmenbedingungen entwickelt werden. Dazu sind längerfristige finanzielle Zusagen möglichst vieler Länder notwendig. Die Bundesregierung hat beispielsweise 500 000 Euro Startkapital zugesagt – notwendig sind aber wesentlich größere Beträge. Denn GARD hat das Potenzial zu etwas Größerem. Es kann eine Forschungsplattform werden, die Informationen, Daten und Ideen vernetzt und weltweit zugänglich macht.

Es ist deutlich: Antibiotikaresistenz ist ein komplexes Problem. Die bisherigen Programme berücksichtigen meist nicht alle der genannten Aspekte, aber je besser die Anstrengungen international koordiniert werden, desto besser können sich die Programme ergänzen. Häufig fehlt es auch an Politikkohärenz. Beispiel Deutschland: Die Gesundheitspolitik arbeitet daran, die Resistenzen einzudämmen, und die Agrarpolitik konterkariert diese Bemühungen, indem sie nach wie vor auf Massenproduktion und Export von Fleisch und Milch setzt.

Christian Wagner-Ahlfs arbeitet für die zivilgesellschaftliche BUKO Pharma-Kampagne.
cw@bukopharma.de

Link
Forderungskatalog der Fachtagung und weitere Informationen zum Thema Antibiotikaresistenz:
http://www.bukopharma.de