„Spitze des Eisbergs“

Wie viele Diabetiker gibt es in Malawi?
Wir haben nur eine ungefähre Ahnung. Die WHO hat einen „STEPS“-Bericht für Malawi erstellt. Dabei wurden in verschiedenen Gemeinden die Blutzuckerspiegel von 5206 Erwachsenen zwischen 25 und 64 Jahren erhoben: 5,6 Prozent von ihnen hatten erhöhte Werte. Das bedeutet zwar noch nicht, dass sie Diabetes haben, aber es ist sehr wahrscheinlich. Diese Zahlen stimmen mit denen aus anderen Ländern überein. Fünf Prozent ist eine enorme Zahl! In einer Stadt wie Blantyre, in deren Großraum eine Million Menschen leben, die Hälfte davon Erwachsene, gibt es demnach rund 25 000 Diabetiker. Hier am Queens-Krankenhaus sind derzeit aber nur rund 2000 Patienten registriert – wir sehen also nur die Spitze des Eisbergs.

Und was ist mit den anderen?
Die meisten wurden noch nicht diagnostiziert. Die Symptome können sehr subtil sein – die Menschen sind beispielsweise sehr müde, sehen darin aber noch kein echtes Problem. Wenn der Blutzuckerspiegel steigt, werden die Zeichen deutlicher, die Menschen leiden unter ständigem Harndrang und Durst – und dann gehen sie zum Arzt. Einer Studie zufolge hat ein Diabetiker Typ 2 durchschnittlich vier Jahre lang einen erhöhten Blutzuckerspiegel, ehe er diagnostiziert wird. Das ist in vielen Ländern so, nicht nur in Malawi. Zu uns kommen neue Patienten mit ausgeprägten Folgeschäden wie etwa Retinopathien. Sie müssen schon seit mindestens vier Jahren erhöhte Werte gehabt haben.

Gibt es Unterschiede zwischen Stadt und Land?
Man könnte denken, Diabetes wäre in Städten weiter verbreitet als auf dem Land, weil die Menschen dort immer dicker werden und sich weniger bewegen. In der WHO-Studie zeigten sich aber keine Unterschiede. Ich gehe davon aus, dass das auch in anderen Ländern dieser Region – außer Südafrika – so ist.

Wie sind die Lebenserwartungen eines Diabetikers?
Ich kenne die genauen Zahlen nicht. Gewiss verringert Diabetes die Lebenserwartung – allein wegen der Folge­schäden. Die meisten Diabetiker könnten normal leben, wäre ihr Blutzucker unter Kontrolle. Doch dafür brauchen sie entsprechende Medikamente. Je besser Zucker und Blut­hochdruck kontrolliert sind, desto weniger Komplikationen gibt es.

Es gibt Zahlen, nach denen Kinder
in Afrika, bei denen Diabetes Typ 1 diagnostiziert wird, nur wenige Monate bis sieben Jahre überleben. Bei Kindern wird Diabetes eigentlich schneller diagnostiziert, weil sie sehr eindeutige Symptome haben. Daher können sie oft früher behandelt werden. Heutzutage ist die Lebenserwartung eines Kindes durch die Insulinbehandlung weit höher – das hoffen wir zumindest.

Warum nimmt Diabetes in Malawi zu?
Das hat zwei wesentliche Gründe:
– Erstens der Wechsel von der Subsistenzlandwirtschaft zum Leben in der Stadt: Die neuen Gewohnheiten machen unter anderem Fettsucht wahrscheinlicher.
– Zweitens: Die Bevölkerung von Malawi wird älter – und Diabetes beginnt meist im mittleren Alter. Wir haben hier sehr mit HIV/Aids, Malaria und Unterernährung zu kämpfen, machen dabei aber echte Fortschritte. Diejenigen, die nicht HIV/Aids haben oder unterernährt sind, werden dank der verbesserten Gesundheitsversorgung älter. Die meisten unserer Patienten sind durchschnittlich 55 Jahre alt und haben Typ 2 – und es gibt immer mehr Menschen, die so alt werden. Wahrscheinlich ist das in allen Ländern dieser Welt der Fall, in denen vergleichbare Bedingungen herrschen.

Gibt es Besonderheiten hinsichtlich Diabetes in Entwicklungsländern?
Ja, es gibt einen Grund, weshalb die Epidemie in Afrika erheblich schlimmer werden könnte als in Amerika oder Europa: Wer untergewichtig zur Welt kommt, hat ein erhöhtes Risiko, später Diabetes zu bekommen. In Malawi haben viele Kinder bei der Geburt Untergewicht. Das könnte auch erklären, warum die Situation auf dem Land genauso schlecht ist wie in die Städten.

Seit wann ist Diabetes ein Thema?
Die Diabetesklinik in Blantyre gibt es inzwischen seit mehr als zehn Jahren. Ich bin erst seit 2007 dabei, seit ich begonnen habe, am College of Medicine im Queens-Krankenhaus zu arbeiten. Seither versuchen wir, die Versorgung von Diabetikern im ganzen Land zu verbessern. Dafür haben wir uns bei der World Diabetes Foundation (WDF) um Zuschüsse beworben, die wir Ende 2008 bekommen haben. Die WDF unterstützt auch die Distriktkrankenhäuser, also konnte auch dort Personal geschult werden. Wir arbeiten sehr gut zusammen.

Wie viele Diabetiker behandeln Sie im QECH?
Wir führen erst seit 2008 Statistiken. Manche der über 2000 registrierten Patienten sind nicht mehr dabei – manche sind gestorben, andere weggezogen. Aber wir nehmen etwa 20 neue Patienten pro Woche auf. Diese enorme Zunahme schockiert uns – auch, weil diese Patienten uns ja normalerweise lange erhalten bleiben. Diabetes ist unheilbar, die Patienten kommen also immer wieder.

Wie sieht es in den Distrikt­krankenhäusern aus?
Die Krankenhäuser in dieser Region befinden sich in verschiedenen Entwicklungsstadien. Manche bieten eine Diabetessprechstunde an, andere verbinden Diabetes und Bluthochdruck, und manche haben einfach nur die allgemeine Klinik. Wir versuchen zu erreichen, dass wenigstens einmal im Monat eine Diabetessprechstunde angeboten wird, zu der alle Betroffenen kommen können.

Was ist die größte Herausforderung?
Man muss bei Diabetes sehr systematisch vorgehen und beispielsweise regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen für Fuß- oder Augenkrankheiten machen. Das funktioniert nur, wenn alles gut organisiert ist.

Was kostet die Behandlung?
Das variiert. Die ideale medikamentöse Behandlung bei Diabetes ist sehr teuer und beinhaltet unter anderem Cholesterinsenker. Dies können wir uns für unsere Patienten nicht leisten, unsere Ressourcen erlauben nur Kompromiss­lösungen. Wir hätten es gerne anders: Es gibt ein hervorragendes Medikament – Metformin – für Typ-2-Diabetes, aber da ist schwer heranzukommen.

Warum?
Die Regierung war auf eine solche Diabetes-Epidemie nicht vorbereitet, und daher ist der Beschaffungspreis noch sehr hoch. Ich hoffe sehr, dass in den nächsten zwei Jahren mehr Patienten Zugang zu Metformin bekommen. Die Ironie daran ist: Je mehr das Medikament eingesetzt wird, desto günstiger ist es. Derzeit ist Metformin so teuer, weil es wenig eingesetzt wird.

Die Menschen in Malawi sind arm. Wer bezahlt für Medikamente und Behandlung?
Das Gesundheitsministerium. All diese Kliniken – das Queens und die Distriktkrankenhäuser – sind staatlich. Jegliche medizinische Versorgung in Malawi ist kostenlos – mit Ausnahme eines kleinen Privatsektors. Die WDF gibt uns Gelder, damit wir alles besser organisieren und systematisieren können. Aber die Medikamente bezahlt das Ministerium.

Warum wurde die Zunahme an ­Diabetes nicht erwartet, ist das Bewusstsein für diese Krankheit nicht allgemein gestiegen?
Naja, das Bewusstsein ist schon größer geworden. Ich habe zwischen 1994 und 1996 in Simbabwe gelebt. Da sieht es mehr oder weniger genauso aus wie in der STEPS-Studie zu Malawi beschrieben, außer dass die Rate auf dem Land sehr niedrig war und bei zwei Prozent oder darunter lag, in der Stadt dafür acht Prozent betroffen waren. Aber das ist 15 Jahre her. Man wusste also Bescheid. Manche meinen, dass Simbabwe besser entwickelt sei als Malawi, was zu der Zeit gewiss stimmte. Sie waren also auch voraus, was die Epidemie angeht. Ich halte das, was hier gerade passiert, für vorhersehbar. Viele Krankheiten müssen dem Gesundheitsministerium gemeldet werden, insbesondere HIV und Tuber­kulose. Aber Diabetes wurde nie als eigenständige Krankheit registriert. Obwohl sie sich ausbreitete, hat sie deshalb nicht die nötige Aufmerksamkeit bekommen.

Was tut die WDF?
Die WDF möchte allen Patienten die bestmögliche Behandlung zukommen lassen, um Komplikationen vorzubeugen. Die Stiftung hat dieselben Prioritäten wie wir:
– Erblindung vorbeugen: Durch regelmäßige Augenuntersuchungen kann man Diabetikern gegebenenfalls frühzeitig helfen. Je eher sie behandelt werden, desto eher kann ihr Augenlicht gerettet werden.
– Die Fußbehandlung von Diabetikern verbessern: Diabetes kann zu Amputationen führen, was weitgehend vermeidbar wäre, wenn es Früherkennung von Neuropathien und eine gute Wundversorgung gäbe. Das ist weltweit das Gleiche – selbst in England kommen Diabetiker viel zu spät mit ihren Fußproblemen.
– Schwangerschaftsdiabetes erkennen: Wenn eine Frau während der Schwangerschaft eine Diabetes entwickelt oder bereits daran erkrankt ist, ohne es zu wissen, kann das verheerend sein. Mutter und Kind können daran sterben. Schwangerschaftsdiabetes zu diagnostizieren und zu behandeln kann Mutter- und Säuglingssterblichkeit vorbeugen, was Malawi helfen würde, die Millenniumsziele der Vereinten Nationen zu erreichen.

Die Fragen stellte Eleonore von Bothmer.