Ländliche Notfallversorgung

Eine Notfallstation ist essenziell, um schwer erkrankten oder verunfallten Patienten sofort adäquat helfen zu können. Geschieht dies nicht, sind viele Betroffene zum Tode verurteilt, wie etwa bei einer schweren Blutvergiftung oder starken Blutungen. Es reicht nicht, Notfallpatienten in einem Krankenhaus in einer ambulanten Station zu behandeln, weil die Hilfe zum einen oft nicht schnell genug kommt und zum anderen die Diagnose oft nicht korrekt ist.

Zum Aufbau einer Notfallstation braucht es Folgendes: Organisation, Training und einiges Material. Im St. Francis haben wir das vorhandene Personal für ambulante Patienten so umorganisiert, dass mit einem Drei-Schicht-Betrieb eine 24-Stunden-Notfallversorgung möglich wurde. Wir richteten eine sogenannte Triage ein, das ist die Einteilung der Patienten nach der Schwere der Erkrankung oder Verletzung. So wird jeder Patient und jede Patientin als Erstes von einer Pflegeperson begrüßt, die Blutdruck, Puls, Temperatur und Sauerstoffsättigung misst. Sie teilt die Patienten anhand eines Score (South African Triage Scale, SATS) in drei Dringlichkeitsstufen ein.

Dadurch können die schwer kranken Patienten herausgefiltert und sofort in den Notfallraum gebracht werden, wo das Notfallteam rasch die Diagnose stellen und mit der Behandlung beginnen kann. Die weniger Kranken warten im Warteraum, bis sie von einem der weiteren Mediziner der Notfallstation gesehen werden. Erst nach der Triage werden die Patienten registriert und bezahlen die Dienstleistung. Notfallmedikamente verabreichen wir den Patienten sofort und rechnen diese später ab.

Im Notfallraum stehen dem Personal vier Überwachungsmonitore, zwei Ultraschallgeräte, ein Defibrillator, ein Elektrokardiographie-Gerät, Material zum nichtinvasiven Management der oberen Luftwege, eine Absaugpumpe, ein Vernebler für Medikamente zum Inhalieren und ein System für Thoraxdrainagen zur Verfügung. Schnelltests zur Bestimmung von Blutzucker, Malaria und HIV, Schwangerschaftstests, Urintests, Spritzen, Kanülen, Handschuhe und bereitgestellte intravenöse Flüssigkeit, Katheter und Notfallmedikamente gehören ebenfalls zur Ausstattung. Für dieses Jahr planen wir, ein Point-of-Care-System zur Durchführung der Blutgasanalyse und ein Blutchemie-Labor einzuführen.

Das Notfallpersonal besteht aus sechs ausgebildeten Medizinern (Medical Doctors, Clinical Officers, Assistant Medical Officers), vier alle zwei Monate rotierenden jungen Intern Doctors (Ärzte im Praktikum) sowie 13 Pflegekräften. Wichtig ist die kontinuierliche Schulung des Personals in Notfallmedizin, Ultraschall und Echokardiographie. Dies geschieht im Sinne des „Train the Trainers“-Prinzips: Ausgebildete schulen ihre unerfahreneren Kolleginnen und Kollegen. Das Training findet täglich am Patientenbett statt, während der täglichen Übergabe-Rapporte sowie in Notfall- und Ultraschallkursen.

Seit Beginn unseres Projektes haben wir rund 30 Mediziner und Pflegefachkräfte in Notfallmedizin geschult. Neun Mediziner – vier davon arbeiten auf der Intensivstation – haben die Ultraschallprüfung gemäß EFSUMB-Richtlinien (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) bestanden. Sie sind nun Instruktoren und betreuen weniger erfahrene Kollegen in der täglichen Praxis. Weitere rund 80 junge Ärztinnen und Ärzte, die frisch nach dem Studium ein Jahr im Krankenhaus arbeiten, haben einen Einblick in Notfallmedizin und Ultraschall bekommen.

Wir behandeln pro Jahr 36 000 Erwachsene und Kinder auf der Notfallstation. Da die Distanzen zum Krankenhaus oft weit und mühsam sind aufgrund schlechter Straßen, das Geld knapp ist, wenige Menschen eine Krankenversicherung haben und die Felder stets bearbeitet werden müssen, kommen die Patienten oft erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Nach der Diagnose werden die Patienten behandelt, stabilisiert und in gebessertem Zustand direkt in den Operationssaal oder auf die Abteilungen verlegt, oder – im besten Fall – nach Hause entlassen.

Die wichtigsten Krankheitsbilder können wir behandeln: Blutvergiftung und andere Infektionskrankheiten wie Lungenentzündung oder Malaria behandeln wir durch rasche Gabe von Flüssigkeit und Antibiotika. Bei Unfällen mit inneren Verletzungen verlegen wir die Patienten direkt in den Operationssaal, etwa um innere Blutungen zu stillen, die Milz bei einem Milzriss zu entfernen oder um Frauen mit blutenden, geplatzten, Eileiterschwangerschaften notfallmäßig zu behandeln.

Eine gute Zusammenarbeit mit allen Disziplinen im Krankenhaus ist äußerst wichtig. Bei einigen Krankheiten stoßen wir aber an Grenzen: Da wir keine Computertomographie (CT) haben, können Schädelhirntraumata weder standardgerecht untersucht noch behandelt werden. Da wir keine Möglichkeit zur langfristigen Beatmung haben, müssen wir Patienten mit schweren Lungenentzündungen, die eine mechanische Atemunterstützung brauchen, in ein Zentrumskrankenhaus schicken. Da dieses 420 Kilometer weit weg ist und eine zehnstündige Fahrt – teilweise über eine schlechte Schotterpiste – bedeutet, ist das oft unrealistisch. Auch für Nierenersatzverfahren bei Patienten mit einem Nierenversagen müssen wir Patienten verlegen.

46 Prozent aller Patienten, die wir vom Juli 2016 bis Juni 2017 behandelt haben, litten an Infektionskrankheiten wie respiratorischen Krankheiten, Harnwegsinfekten und Malaria. Zehn Prozent der Patienten hatten Unfälle mit schweren Verletzungen, sechs Prozent Bauch- und fünf Prozent gynäkologische oder Probleme in der Schwangerschaft. Fünf Prozent litten an kardiovaskulären Krankheiten.

Finanziert wird die Notfallstation von verschiedenen Stiftungen (Symphasis Stiftung, Zürich, Schweiz; Hella-Langer-Stiftung, Gräfelfing, Deutschland; Ernst Göhner Stiftung, Zug, Schweiz), welche die Materialkosten und meinen Lohn übernehmen. Die Räumlichkeiten wurden von der Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit Schweiz gebaut. Sämtliche Löhne des Notfallpersonals werden vom Krankenhaus oder vom Staat getragen. Gerade eben wird ein eigenes Budget für die Notfallstation etabliert: Sämtliche Einkünfte aus Ultraschalluntersuchungen, EKG und Interventionen werden separat auf ein Konto der Notfallstation gezahlt. Von diesem Geld können Überstunden des Personals finanziert, Ersatzteile für Geräte, Verbrauchsmaterial und Notfallmedikamente für Patienten, die kein Geld haben, gekauft werden.

Vergangenes Jahr erhielt unser Projekt den mit 100 000 Euro dotierten Else-Kröner-Fresenius-Preis für Medizinische Entwicklungszusammenarbeit. Mit dem Preisgeld haben wir drei weitere Ultraschallmaschinen und einige Ersatzteile gekauft, werden drei Ultraschallkurse und einen Notfallkurs durchführen sowie Lohnkosten finanzieren. Die Leitung der Notfallstation liegt bei den tansanischen Kollegen. Ich arbeite im Notfallteam mit und werde bei medizinischen oder organisatorischen Fragen konsultiert.

Bislang gibt es nur sehr wenige Notfallstationen in Subsahara-Afrika, vor allem auf dem Land. Die tansanische Regierung möchte den Aufbau von Notfallstationen fördern. Unsere Station hat Modellcharakter für andere Krankenhäuser: Wir haben gezeigt, dass es möglich ist, vor allem durch Organisation und Training und nur mit wenig Geld, eine funktionstüchtige Notfallstation im ländlichen Afrika aufzubauen.

Martin Rohacek ist Internist und Notfallmediziner vom Schweizerischen Tropen- und Public Health-Institut (Swiss TPH). Seit 2015 arbeitet er am St. Francis Referral Hospital in Ifakara in Tansania und betreibt klinische Forschung am Ifakara Health Institute. 2019 erhielt er den mit 100 000 Euro dotierten Else-Kröner-Fresenius-Preis für Medizinische Entwicklungszusammenarbeit.
mrohacek@ihi.or.tz