Fehlgeleitete Forschung

An der Einführung des neuen Krebsmedikaments Hereceptin übten zwei britische Ärzte in der Zeitschrift The Lancet heftige Kritik: Alastair Munro und Paddy Niblock (2010) beklagten, dass dieses Pharmazeutikum Patienten nicht heile, sondern sie lediglich im Schnitt elf Wochen länger leben lasse. Der Preis von etwa 1000 Pfund pro Woche sei selbst für ein reiches Land wie das Vereinigte Königreich zu hoch, meinten Munro und Niblock. Sie fragten, ob die Forschung an solch einem Arzneimittel überhaupt vertretbar sei. In der Zulassungsstudie wurden auch Patienten in China, Costa Rica, Guatemala, Peru und der Türkei behandelt, wo die öffentlichen Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben laut WHO-Statistiken zwischen 49 und 356 Dollar im Jahr liegen. Munro und Niblock halten es nicht für gerechtfertigt, eine Behandlung einzuführen, die einem Individuum höchstens ein paar Monate längeres Leben ermöglicht, zugleich aber das Gesundheitsbudget einer Masse anderer Menschen verbraucht.

Die beiden Mediziner stellten klar, dass das neue Krebsmittel mit bescheidenem Nutzen entwickelt wurde, weil damit viel Geld verdient werden kann. Dabei sei gut möglich, dass die Kombination älterer Medikamente die gleiche oder sogar eine bessere Wirkung erzielen würde – es bestehe nur kein kommerzielles Inte­resse daran, dies zu erforschen. Der Warnruf der Ärzte wirft ein Schlaglicht auf die aktuellen Probleme der Pharmaforschung: falsche Prioritätensetzung und Preise, die selbst in reichen Ländern solidarische Gesundheitssysteme in Frage stellen.
Keine Patentlösung

Offensichtlich ist mit dem gegenwärtigen System der Forschungsförderung etwas faul. Die Annahme, dass der Schutz geistiger Eigentumsrechte die Entwicklung sinnvoller Arzneimittel fördere, steht auf schwachen Füßen. So ergab eine unabhängige Bewertung von 3000 neuen Wirkstoffen und Anwendungsbereichen über 24 Jahre, dass nur 0,2 Prozent als therapeutischer Durchbruch gewertet werden können und weitere zwei Prozent als deutlicher Fortschritt. Dagegen bringen 68 Prozent nichts Neues und drei Prozent gelten schon zum Zeitpunkt der Zulassung wegen eines ungünstigen Nutzen-Schaden-Verhältnisses als inakzeptabel (Prescrire International, 2005). Bei einem solchen Missverhältnis kann Forschung schädlich sein:
– Wenn sie von vornherein auf bereits gut behandelbare Krankheiten zielt, sind keine großen Fortschritte zu erwarten, aber das Geld fehlt für Forschung zu Krankheiten, für die es noch keine guten Therapien gibt.
– Neue Medikamente bergen immer höhere Risiken als etablierte Mittel, da ihre Schadwirkung zum Zeitpunkt der Zulassung noch nicht komplett abschätzbar ist. Das kann bei deutlichem therapeutischen Fortschritt akzeptabel sein – aber nicht, wenn kein Zusatznutzen erkennbar ist.
– Neue Arzneimittel sind in aller Regel deutlich teurer. Erhöhen sie den gesundheitlichen Nutzen nicht, so belasten sie unnötig die Budgets. Denn auch Neuerungen ohne Vorteile finden ihren Markt. Das klappt nur mit erheblichem Werbeaufwand, den über die Medikamentenpreise letztlich die Patienten oder – über die Krankenversicherungen – die Allgemeinheit finanzieren. Insgesamt dürften die Ausgaben für Pharmawerbung ungefähr doppelt so hoch liegen wie die für Forschung (Gagnon und Lexchin, 2008).

Für arme Länder läuft besonders viel falsch. Dort verbreitete Krankheiten werden kaum erforscht (Trouiller et al., 2010 / Cohen et al., 2010). Dabei ist es für diese Länder oft schon schwierig, an bereits vorhandene Arzneimittel heranzukommen. Hohe Preise überfordern sie noch mehr als Industrieländer.

Das Patentsystem bietet keine Lösungen, sondern verschärft das Problem (siehe Box). Auch in Industrieländern wächst die Einsicht, dass das derzeitige Modell teuer und ineffektiv ist. Der gesellschaft­liche Vertrag, den das Pa­tentrecht darstellt – ein befris­tetes Monopol mit hohen Preisen zur Finanzierung gesundheitlich sinnvoller Forschung –, funktioniert nicht.

Förderung der Pharmaforschung

Modelle, die durch kommerzielle Anreize sinnvolle Forschung fördern sollen, haben nur wenig Erfolg. Dies zeigt das europäische Programm für „Orphan drugs“ (Waisenmedikamente). Das EU-Programm fördert Medikamente für seltenere Krankheiten, indem es
– behördliche Beratung bietet,
– geringere Anforderungen an Studien stellt und
– schnellere Zulassung, geringere Gebühren sowie längeren Unterlagenschutz ermöglicht.
Trotzdem standen von 2000 bis 2007 rund 7000 seltenen Erkrankungen nur 44 zugelassene Orphan drugs gegenüber. Leider hat die Mehrheit dieser Mittel nur einen geringen oder gar keinen zusätzlichen medizinischen Nutzen (Joppi, Bertele und Garattini, 2009/ Prescrire International, 2007).

Für die Bedürfnisse armer Länder gibt es inzwischen eine Vielfalt von meist gemeinnützigen Forschungskooperationen. Sie richten sich meist gegen eine einzelne Krankheit (Aids, Tuberkulose, Malaria) oder verfolgen eine bestimmte Strategie (Impfen). Die Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi) sticht daraus positiv hervor: Es ist eine Kooperation zwischen Forschungseinrichtungen im Süden und im Norden, die sich nicht nur auf eine Krankheit spezialisiert, sondern Medikamente gegen mehrere Krankheiten entwickelt, denen in der Forschung zu wenig Beachtung geschenkt wird.

Die verschiedenen Kooperationen finanzieren sich aus gemeinnützigen Stiftungen oder staatlichen Quellen, die Pharmaindustrie stellt Wirkstoffbibliotheken oder Know-how zur Verfügung. Deshalb werden diese Kooperationen unter dem schwammigen Begriff „Public Private Partnership“ (PPP) subsummiert – dabei sind die Strukturen und Interessen bei DNDi ganz andere als bei anderen PPP-Initiativen.

Der Sinn mancher Modelle ist fraglich. Die GAVI Alliance beispielsweise will Impfungen fördern und hat dafür die Methode „advanced market commitment“ ausprobiert. Die Idee: Ein großes Abnahmeversprechen zu einem garantierten Preis schafft einen künstlichen Markt für einen noch zu entwi­ckelnden Impfstoff.
Die Sache hat gleich mehrere Haken:
– Da das Geld erst bei Lieferung fließt, können sich nur große Konzerne die Vorfinanzierung überhaupt leis­ten, kleinere – aber oft sehr produktive – Forschungslabors bleiben außen vor.
– Es ist zudem sehr schwer, vorab einen Preis festzulegen, der die Entwicklungskosten deckt, aber nicht wesentlich überschreitet.
– GAVI hat auf einen bereits fertig entwickelten Pneumokokken-Impfstoff zurückgegriffen, dessen Nutzen zudem umstritten ist (Light, 2009). GAVI hat jetzt ein extremes Finanzierungsproblem, weil dieser eine Impfstoff enorme Summen verschlingt und die Förderung von etablierten Standardimpfungen gefährdet.

Wenn bei PPPs Pharmahersteller mitreden, kann es Probleme bei der Prioritätensetzung geben. So löblich das Engagement privater Geldgeber sein mag, sie haben auch ihre Vorlieben. Deshalb gibt es bei Krankheiten wie Aids oder Malaria, die im Brennpunkt des öffentlichen Interesses stehen, parallele Forschungsprojekte, wohingegen andere Krankheiten wie Lepra oder Dengue-Fieber vernachlässigt werden (Cohen et al, 2010).

Ein weiteres Problem der industriegesteuerten Forschung sind irreführende Ergebnisse. Manche Studien werden von vornherein so angelegt, dass sie zu günstigen Resultaten für das eigene Präparat führen. Sie unterlassen zum Beispiel Vergleiche mit Standardtherapien oder Konkurrenzprodukten. Für Hersteller ungünstig verlaufene Studien werden nicht publiziert oder irreführend interpretiert. Eine Untersuchung zu zwölf Antidepressiva zeigte beispielsweise, dass zwei Drittel der negativ ausgegangenen Studien nicht veröffentlicht worden waren. So berichteten schließlich 94 Prozent der veröffentlichten Studien eine Wirksamkeit, während die US-Zulassungsbehörde FDA nur bei der Hälfte aller Studien den Nutzen belegt sah (Turner et al., 2008).

Zudem unterliegen alle genannten Kooperationen mit der Pharmaindustrie einem Paradox: Sie werben Mittel ein oder schaffen Anreizsysteme, um der Indus­trie zusätzliche Verdienstmöglichkeiten durch Forschung zu bieten, tasten aber deren wenig produktives Forschungssystem nicht an. Dabei finanzieren im Patentsystem letztlich Patienten und Gesellschaft den Forschungsaufwand der Industrie – wegen künstlich hoch gehaltener Preise. Patienten und Gesellschaft sollten folglich auch Einfluss auf die Ausrichtung der Forschung nehmen können.

Mehr Staat in der Forschung

Bei der Förderung der industriellen Pharmaforschung wird oft übersehen, dass die Grundlagenforschung vorwiegend öffentlich finanziert wird. Bei vielen therapeutischen Durchbrüchen waren Forscher von Universitäten und staatlichen Instituten die Vorreiter. Die Wirkstoffe von fünf der ersten sechs Medikamente gegen Aids haben öffentliche Forschungseinrichtungen entdeckt. Das Global Forum for Health Research hat ermittelt, dass 2005 der Anteil öffentlicher Ausgaben an der Gesundheitsforschung weltweit rund 41 Prozent betrug. Rechnet man die Steuersubventionen für Pharmaforschung der Industrie hinzu, stammen sogar 57,4 Prozent des Geldes aus öffentlichen Kassen.

Die medizinische Forschung muss umdenken: Die Förderung und Prioritätensetzung durch den Staat muss wichtiger werden. Gegenwärtig wird etwa das Modell der sogenannten Prize Funds diskutiert, die Pharmaforschung fördern sollen. Ergebnisse, die mit deren Mitteln – ob vom öffentlichen oder privaten Sektor – erreicht werden, sind dann öffentliches Gut ­(Love und Hubbard, 2009). Immer mehr Forscher können sich auch für das Open-Source-Modell ohne Patentschutz erwärmen. Denn mittlerweile umgibt ein wahrer Patentwildwuchs viele Wirkstoffe und Verfahren, so dass Wissenschaftler verzweifeln, weil sie keinen Zugriff auf kleine, aber wichtige Bausteine für ihre weitere Forschung haben.

Gerade für ärmere Länder ist es wichtig, bei der Formulierung der Forschungsziele stärker mitzuwirken. Wissenschaftler können vor Ort besser Prioritäten setzen als aus der Ferne. Während öffentliche Förderung in Industrieländern ganz selbstverständlich einen „Overhead“ für die durchführende Institution beinhaltet, reichen in Entwicklungsländern die Mittel nur für das jeweilige Projekt. Auch das trägt dazu bei, dass immer mehr Wissenschaftler in reiche Länder abwandern.

Praktisch handeln

Patente haben als Förderungsinstrument in der Pharmaforschung für große Teile der Weltbevölkerung versagt. Sie schaffen auch in reichen Ländern zunehmend Probleme. Selbst die WHO fordert mittlerweile, die Gesundheitsforschung neu auszurichten.

Neue Modelle wie die Prize Funds oder Open ­Source umzusetzen braucht Zeit. Doch man kann die Forschung auch in kleinen Schritten auf einen besseren Pfad bringen. So sollten vor allem in Industrieländern die Zulassungsbedingungen für neue Medikamente verschärft werden. Nur Medikamente, die einen erwiesenen Zusatznutzen haben – also Krankheitsfolgen und Sterblichkeit stärker verringern als die beste Standardtherapie – sollten überhaupt auf den Markt kommen.

Damit das Nutzen-Schaden-Verhältnis unabhängig beurteilt werden kann, ist ein öffentliches Studienregister nötig sowie die Veröffentlichungspflicht für die vollständigen Ergebnisse von Studien. Solche Register müssen auch retrospektiv angelegt werden, um bereits auf dem Markt befindliche Arzneimittel objektiv bewerten zu können. Bessere Versorgung und den Anreiz, nützlichere Arzneimittel zu entwickeln, würde zudem eine unabhängige und transparente Nutzen-Kosten-Bewertung schaffen. Nur Forschungskosten für bessere Medikamente (Positivliste) sollten erstattet und der Preis entsprechend dem Mehrnutzen festgelegt werden.

Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) will die Forschung zu vernachlässigten und armutsbedingten Krankheiten stärker fördern. Es wird Produktentwicklungspartnerschaften (Product Development Partner­ships – PDPs) mit einem Budget von 20 Millionen Euro und einer Laufzeit von vier Jahren finanziell unterstützen, wie es auf dem World Health Forum im Oktober in Berlin ankündigte.

In PDPs fließt das Know-how aus Wissenschaft, Industrie und Zivilgesellschaft zusammen, um Präventions-, Diagnose- und Behandlungsmethoden zu entwickeln. Zu den armutsbedingten Krankheiten gehören vor allem Tuberkulose, Malaria und HIV/Aids. Als von der Wissenschaft vernachlässigte Krankheiten gelten Dengue, Lepra oder die Schlafkrankheit sowie elf weitere Tropenkrankheiten, die besonders Menschen in Entwicklungsländern betreffen.

Die Forschung zu diesen Krankheiten ist für die pharmazeutische Industrie nicht interessant. Da die kaufkräftige Nachfrage gering ist, bleiben die Umsätze niedrig, solange Pharmazeutika von Patenten geschützt werden und eigentlich zu hohen Monopolpreisen verkauft werden könnten. Andererseits sind die Entwicklungskosten hoch. Experten sprechen von einer 10:90-Lücke: Nur zehn Prozent der weltweiten Ressourcen zur Gesundheitsforschung werden für Krankheiten verwendet, die 90 Prozent der Weltbevölkerung betreffen.

Die gemeinnützigen PDPs finanzieren sich durch öffentliche Geber und private Spenden. Prominenter Akteur auf diesem Feld ist die Bill & Melinda Gates Foundation. Die PDPs können den Betroffenen Forschungsergebnisse und -produkte zu einem sehr geringen Preis zur Verfügung stellen.

Die Deutsche Stiftung Weltbevölkerung (DSW) befürwortet die Forschungsinitiative des BMBF: „Ich begrüße es sehr, dass das Forschungsministerium endlich dazu beiträgt, die Forschungslücke bei vernachlässigten Krankheiten zu schließen, und Produktentwick­lungspartnerschaften in seine Förderung aufnimmt“, sagt DSW-Geschäftsführerin Renate Bähr. Zugleich kritisiert sie die Bundesregierung, weil sie die Forschung zu Tuberkulose und HIV/Aids-Prävention außen vor lasse.

Aus Sicht der DSW brauchen vor allem Frauen Präventionsmethoden wie Mikrobizide, damit sie sich unabhängig vom Partner vor HIV schützen können. Da jüngste Studien erfolgversprechend verlaufen seien und auch Aids-Impfstoffe selbst mit partieller Wirksamkeit hilfreich seien, forderte Bähr die Bundesregierung auf, in der nächsten Förderrunde „unbedingt die Erforschung von Aids-Prävention und Tuberkulose“ aufzunehmen. (cs)