Engagiert und entmutigt

Wer Tony Fiakpu nach seinem Arbeitsplatz fragt, dem zeigt er seinen orange lackierten Opel Kadett, Baujahr 2003. Tony ist Taxifahrer in Accra, der Hauptstadt Ghanas mit geschätzten fünf Millionen Einwohnern. Seine ganze Familie habe etwas für den Wagen beigesteuert, sagt er, im letzten Februar hätte er ihn fast wieder verkaufen müssen. Knöchelbruch beim Fußballspielen, Krankenhaus, Operation. „Ein komplizierter Bruch“, erklärt er. „Unsere Ersparnisse hätten für die Behandlung niemals ausgereicht.“

Doch zum Glück kam alles anders. Tony Fiakpu war im letzten Jahr einer Mikro-Krankenversicherung beigetreten, die sich in seinem Stadtteil gegründet hatte. Die übernahm die Kosten für die gesamte Behandlung. Sein orangefarbenes Taxi konnte er behalten, längst fährt er wieder durch die verstopften Straßen Accras. „Erst wollte ich das Geld lieber sparen“, gesteht er, „heute bin ich froh, dass ich der Versicherung beigetreten bin.“

Tony Fiakpu hatte Glück im Unglück, sagt Andreas Grüb vom Centrum für Migration und Entwicklung (CIM). Seit mehr als 23 Jahren hilft er, das ghanaische Gesundheitswesen aufzubauen, erst für die GTZ, jetzt für CIM. Er kennt auch die anderen Fälle, solche, die weniger glücklich verliefen. Es seien vor allem junge Männer, die nicht einsehen, wieso sie Geld für eine Krankenversicherung ausgeben sollten, sagt Grüb. „Noch sind sie jung und gesund, und sie glauben, ihnen passiere schon nichts. Wenn dann doch etwas passiert, sind sie gezwungen, Ausstattungen zu verkaufen, die sie zum Überleben brauchen, wie Rinder oder Ackerland.“ Oder eben das gerade erworbene Taxi.

An Negativbeispielen herrscht in Afrika kein Mangel, denn nach tragfähigen Gesundheitssystemen sucht man meist vergeblich. Auf dem gesamten Kontinent sind knappe zwei Prozent der Bevölkerung krankenversichert. Dabei gelten Krankenversicherungen auf dem Weg aus der Armutsfalle längst als unverzichtbar. Es sind die Wechselwirkungen von Krankheit und Armut, die die Lebensumstände von Millionen von Menschen in Entwicklungsländern bedrohen. Menschen, die in einem Umfeld mangelhafter Ernährung und ohne sanitäre Standards härtester körperlicher Arbeit nachgehen, sind anfällig. Zugleich sind medizinische Behandlungen der Grund, warum Menschen, die sich mühsam einen Weg aus der Armut erkämpft haben, zurück in die Mittellosigkeit stürzen.

Bemerkenswerte Geschichte

Ghana, ein politisch stabiles Land inmitten wackeliger westafrikanischer Nachbarschaft, ist auch in der Gesundheitspolitik ganz vorne. Seit 2004 existiert eine gesetzliche Krankenversicherung, die Prämien sind erschwinglich, das Leistungspaket entspricht westlichen Standards. Bemerkenswert ist auch die Vorgeschichte: War die ärztliche Versorgung seit der Unabhängigkeit des Landes 1957 für die Bevölkerung kostenlos, also steuerfinanziert, so drängten Internationaler Währungsfonds und Weltbank das Land 1983 dazu, Nutzungsgebühren für Gesundheitsleistungen einzuführen. Für viele Menschen waren sie fortan unerschwinglich.

In den Neunzigerjahren bildeten sich erste Selbsthilfegruppen. Die Mitglieder schmissen ihr weniges Geld in einen Topf und bezahlten daraus anfallende Behandlungskosten – die ersten Mikro-Krankenversicherungen waren geboren. Anfang des neuen Jahrtausends gab es landesweit 47 Selbsthilfe-Krankenversicherungen.

Der Erfolg blieb auch den staatlichen Behörden nicht verborgen. 2004 übernahm das Gesundheitsministerium das Konzept der Selbsthilfegruppen und baute es zu einem landesweiten System staatlicher Krankenversicherung aus. Die vielen Kleinstversicherungen wurden gebündelt, um fortan nicht nur das lokale Umfeld zu bedienen, sondern alle 145 Landesdistrikte abzudecken. Wo sich bisher keine Selbsthilfegruppe formiert hatte, installierte der Staat eine Mikro-Krankenversicherung. 2009 waren mehr als 61 Prozent aller Ghanaer krankenversichert – im afrikanischen Kontext eine geradezu atemberaubende Quote.

Ein beachtlicher Erfolg, findet auch Andreas Grüb von CIM. „Dass aus kleinen Selbsthilfegruppen ein erfolgversprechendes Modell für ein landesweites vorbildliches Gesundheitssystem werden könnte, hätten wir auch nicht gedacht“, sagt er. Dennoch sieht er dunkle Wolken aufziehen. „Die Zahlungsfähigkeit des Systems ist langfristig in Gefahr. Schon heute muss der Staat massiv eingreifen, Dreiviertel der Einnahmen sind Steuergelder. Nur 38 Prozent der Mitglieder zahlen Beiträge, viele sind beitragsfrei mitversichert, etwa Kinder oder völlig Mittellose.“ Bei kleinen Gruppen sei der Risikopool dann nicht groß genug, den Ausgaben stünden kaum Einnahmen gegenüber.

Tatsächlich meldeten 2008 gleich mehrere Distrikt-Krankenversicherungen erstmals Zahlungsschwierigkeiten. Trotzdem, so Grüb, gebe es Pläne, das ohnehin üppige Paket der Gesundheitsleistungen auszuweiten (Grüb, 2007). Das fehlende Wissen um grundlegende Versicherungsprinzipien gefährde den Erfolg der gesetzlichen Krankenversicherung – und zwar nicht nur bei den Versicherten, sondern auch bei den Behörden.

Mangel an qualifiziertem Personal

Ein zentrales Problem des ghanaischen Gesundheitswesens ist – wie in fast allen afrikanischen Ländern – der Fachkräftemangel. Nicht nur die Krankenhäuser in den abgelegenen ländlichen Regionen klagen über fehlendes gut ausgebildetes Personal, sondern auch die vielen Kleinstversicherungen. Junge Leute, die in eine teure Berufsausbildung investiert haben, zieht die dörfliche Tristesse des Hinterlandes nicht an. Sie suchen ihr Glück in Accra, um irgendwann die Schulden für ihre Ausbildung tilgen zu können. In den Straßen der Hauptstadt wimmelt es inzwischen von gut ausgebildeten Ärzten und Lehrern, die arbeitslos in den Tag hineinvegetieren.

Eine Mikro-Krankenversicherung lebt von der Qualifikation ihrer Mitarbeiter – und eine Selbsthilfe-Initiative vom Engagement ihrer Mitglieder. Daran mangelte es den Selbsthilfegruppen in Ghana, die sich zu Mikro-Krankenversicherungen zusammengetan haben, zunächst nicht. Endlich konnten auch sie sich gegen existenzbedrohende Krankheiten absichern. Die Organisation lag in ihren Händen, sie handelten eigenverantwortlich Verträge mit Hospitälern und anderen Gesundheitsdienstleistern aus.

Doch als der Staat Mitte des vergangenen Jahrzehnts das Konzept aufgriff und landesweit einheitliche Konditionen einführte, nahm er ihnen die Freiheit zur individuellen Ausgestaltung der Verträge – und damit die Euphorie, sich weiterhin zu engagieren. Externe Mitarbeiter mussten her, mit den nötigen Qualifikationen zur Leitung einer Krankenversicherung – in den abgelegenen Regionen Ghanas fast unmöglich.

Über ähnliche Schwierigkeiten klagen jene Mikro-Krankenversicherungen, die den Gemeinden vom Staat eingepflanzt wurden. Wo der Funken, das Schicksal in die eigenen Hände zu nehmen, bisher nicht übergesprungen war, konnte auch der Staat kein Feuer entfachen. Der Kontakt beschränkte sich auf reines Einfordern von Leistungen als Gegenleistung für gezahlte Beiträge.

Demotivierte Selbsthilfegruppen

„Als der Staat das Ruder übernahm, nahm er vielen Mitgliedern die Motivation, sich weiter für die Gruppe zu engagieren“, sagt auch Gerald Leppert vom Seminar für Genossenschaftswesen der Universität Köln. Das Gesundheitsministerium, so Leppert, habe zu wenig Wert auf gruppendynamische Prozesse gelegt. „Man hat einfach nicht bedacht, wie Selbsthilfegruppen ticken.“

Genau hier setzte ein Projekt des Kölner Lehrstuhls an, das 2008 zusammen mit verschiedenen afrikanischen Partneruniversitäten, so auch der University of Ghana, ins Leben gerufen wurde. Leppert, der das Projekt koordinierte, erklärt: „Ziel des Projekts ‘Pro MHI Africa‘ war es, allen Beteiligten, den lokalen Leitern der vielen Mikro-Krankenversicherungen vor Ort, aber auch den staatlichen Stellen, beratend zur Seite zu stehen und sie mit nötigem Fachwissen auszustatten.“ Kooperative Formen des Wirtschaftens, wie eben solche Selbsthilfe-Initiativen, sind laut Leppert das Spezialgebiet des Kölner Seminars. In Afrika ging es selbstverständlich auch um capacity development in dem Sinn, grundlegendes versicherungstechnisches unter der Berücksichtigung der Charakteristika von Selbsthilfegruppen zu vermitteln. Absolventen erhielten ein Zertifikat, das ihnen die Fähigkeit zur Leitung einer Mikro-Krankenversicherung bescheinigt. „Das Interesse war riesengroß“, sagt Leppert. „Bei den Workshops wurden uns die Broschüren geradezu aus den Händen gerissen.“ Das Projekt der Kölner Uni, mit 500 000 Euro von der EU gefördert, ist im April 2010 ausgelaufen. Ob sich der Aufwand gelohnt hat, werde man an der langfristigen Entwicklung des ghanaischen Gesundheitssystems sehen, so Leppert.

Auch Andreas Grüb von CIM rät zur Zurückhaltung. Tatsächlich sind es immer wieder Versprechen von höchsten Regierungsstellen, die ausländische Fachleute ins Schwitzen bringen. „Nehmen Sie den aktuellen Gesundheitsminister Benjamin Kunbour“, sagt Grüb. „Er ist ein Technokrat, er hat viel Geld in ein satellitengestütztes System investiert, das die Informationen, die auf den Versicherungskarten gespeichert sind, blitzschnell im ganzen Land verfügbar machen soll.“ Dabei sei man schon beim Verteilen der Versicherungskarten völlig in Verzug. „Außerdem gibt es nicht einmal ein fehlerfrei arbeitendes Buchhaltungsprogramm, wir können nicht genau sagen, wer seine Beiträge gezahlt hat und wer nicht. Wofür braucht Ghana da ein teures, satellitengestütztes System?“ So werde der Erfolg eines viel versprechenden Ansatzes leichtfertig aufs Spiel gesetzt.

Im letzten Wahlkampf hat der seit Januar 2009 amtierende Präsident John Atta-Mills die Einführung einer Einmalprämie angekündigt. Man zahlt einmalig einen Beitrag und ist sein Leben lang krankenversichert. Was beinahe zu schön klingt, um wahr zu sein, verursacht Andreas Grüb wie Gerald Leppert Bauchschmerzen. „Wenn diese Einmalprämie nicht gewissenhaft und exakt kalkuliert wird“, so Leppert, „steht die Zahlungsfähigkeit des ganzen Systems schon in wenigen Jahren auf der Kippe.“ Bleibt zu hoffen, dass bis dahin zumindest das Buchhaltungsprogramm fehlerfrei arbeitet.